RICHIESTA CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

All’Ufficio Locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di LAGONEGRO

M

F

Il/La sottoscritto/a (*) (cognome)_________________________________________________________ 
(nome) ______________________________________________________sesso                
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
 dalla nascita 		 da oltre cinque anni
 dal _______________________________________________________  

(in precedenza residente in _______________________________dal ___________ al _________)
                      
(in precedenza residente in _______________________________dal ___________ al _________) 

Tel. ______________________________________________________________

CHIEDE
 il rilascio di _______certificato/i dei carichi pendenti ( per gli usi consentiti dalla legge)
     allegando     marca da bollo (euro 16,00) _______ 
 marca per diritti di cancelleria NON URGENTE (euro 3,68) ______
 marca per diritti di cancelleria URGENTE (euro 7,36) ______

 il rilascio, senza spese, di n. _______certificato/i dei carichi pendenti ( per uso adozione)
								
Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Lagonegro, ________________________	Firma ____________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ 
□ a presentare la richiesta
□ ritirare il certificato							
Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Ritirato in data ____________________________ Firma_______________________________