RICHIESTA CERTIFICATO GENERALE 

All’Ufficio Locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di LAGONEGRO

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
Telefono:________________________________________________________________

CHIEDE
il rilascio di _______certificato/i generale/i 	 in bollo
						 in carta libera (adozione)

allega: ______marca per diritti di cancelleria □ NON URGENTE (euro 3,68)
______marca per diritti di cancelleria □ URGENTE (euro 7,36)
	______marca da bollo (euro 16,00)

per uso _________________________________________________________________________

Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Lagonegro, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega

Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il _______________________
□ a presentare la richiesta
□ a ritirare il certificato.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Ritirato in data ____________________________________ Firma__________________________